যমজদের প্রথম পরামর্শের জন্য রেফারেলপালন করেনি আইনগত প্রয়োজনীয়তা, যেমনটি টেলিফোনের মাধ্যমে, স্টেট অফ হেলথ ডিপার্টমেন্ট দ্বারা করা হয়েছিল, সান্তা মারিয়া হাসপাতালের অভ্যন্তরীণ অডিট টেকনিশিয়ান আন্তোনিও আলমেদাকে এই মামলার তদন্তের সংসদীয় কমিশনে তার শুনানিতে জোরদার করেছে৷
বর্তমান স্বাস্থ্যমন্ত্রী আনা পলা মার্টিন্সের নেতৃত্বে হাসপাতালের সান্তা মারিয়ার পরিচালনা পর্ষদের অনুরোধ করা অভ্যন্তরীণ নিরীক্ষা প্রতিবেদন তৈরি করার জন্য আন্তোনিও আলমেদা দায়ী ছিলেন।
এই বৃহস্পতিবার, নিরীক্ষক নিশ্চিত করেছেন, একটি তদন্তে, তিনি যে সিদ্ধান্তে পৌঁছেছিলেন: যমজদের প্রথম পরামর্শের জন্য রেফারেল রাজ্য স্বাস্থ্য বিভাগ দ্বারা করা হয়েছিল এবং এই কারণেই, এটি অধ্যাদেশে সংজ্ঞায়িত আইনি প্রয়োজনীয়তাগুলি মেনে চলেনি। 147/2017, যা SUS-এ সমন্বিত ব্যবহারকারী অ্যাক্সেস ম্যানেজমেন্ট সিস্টেমকে নিয়ন্ত্রণ করে। “রেফারেলের অবশ্যই ক্লিনিকাল বৈধতা থাকতে হবে”, তিনি ব্যাখ্যা করেছিলেন।
সান্তা মারিয়ায় চিকিত্সা করা মেরুদণ্ডের পেশীবহুল অ্যাট্রোফি আক্রান্ত শিশুদের 10টি ক্ষেত্রে রেফারেলটি কেবলমাত্র পার্থক্য ছিল, অডিটটি এই শিশুদের প্রক্রিয়াগুলিকেও মূল্যায়ন করে।
নিরীক্ষকের মতে, “স্পষ্ট এবং উদ্দেশ্যমূলক ইঙ্গিত” ছিল যে রেফারেলটি রাজ্য স্বাস্থ্য বিভাগ দ্বারা করা হয়েছিল। শিশুদের মেডিকেল রেকর্ড, দ্বারা প্রস্তুত তেরেসা মোরেনোZolgensma পরিচালনার জন্য দায়ী নিউরোপেডিয়াট্রিশিয়ান, এটি লেখা হয়েছিল যে সেক্রেটারি অফ স্টেট রেফারেল করেছিলেন, উল্লেখ করেছেন আন্তোনিও আলমেদা।
একটি তথ্য যা টেরেসা মোরেনো সান্তা মারিয়া অডিটরদের কাছে তার সাক্ষ্যে পুনরাবৃত্তি করেছিলেন এবং হাসপাতালের শিশুরোগ বিভাগের পরিচালক আনা ইসাবেল লোপেস এটিকে সমর্থন করেছিলেন। আন্তোনিও আলমেদার মতে, উভয়েই নিশ্চিত করেছেন যে স্টেট অফ হেলথ ডিপার্টমেন্ট টেলিফোন কলের মাধ্যমে তাদের প্রথম পরামর্শের জন্য যমজদের রেফার করেছে। তবে কার কাছ থেকে ফোন এসেছে সে তথ্য অডিটে পাওয়া যায়নি।
কার্লা সিলভা, আন্তোনিও ল্যাসারদা সেলসের সেক্রেটারি ইতিমধ্যেই নিশ্চিত যিনি সেক্রেটারি অফ স্টেটের অনুরোধে হাসপাতালের পেডিয়াট্রিক্স ডিরেক্টরকে একটি অ্যাপয়েন্টমেন্টের অনুরোধ করার জন্য ফোন করেছিলেন, কিন্তু ল্যাসারদা সেলস নেগা এই সংস্করণ।
আন্তোনিও আলমেদা আরও গ্যারান্টি দিয়েছেন যে নিরীক্ষকদের দ্বারা সাক্ষাৎকার নেওয়া ব্যক্তিত্বের কেউই প্রজাতন্ত্রের রাষ্ট্রপতি, সিভিল হাউস বা অন্য সরকারি কর্মকর্তার সম্ভাব্য হস্তক্ষেপের কথা উল্লেখ করেননি। যাইহোক, টেকনিশিয়ান ব্যাখ্যা করেছেন যে অডিট শুধুমাত্র সান্তা মারিয়ার অভ্যন্তরীণ নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থার মূল্যায়ন করেছে, এবং হাসপাতালের বাইরের সত্ত্বাগুলিতে বিশ্লেষণ প্রসারিত করেনি।
আন্তোনিও আলমেদা ধরে নিয়েছিলেন যে, যদি পাবলিক মিনিস্ট্রি এবং জেনারেল ইন্সপেকশন অফ হেলথ অ্যাক্টিভিটিস এই মামলার তদন্ত না শুরু করত, তাহলে এর পরিধি সান্তা মারিয়ার নিরীক্ষা বাড়ানো যেত।